Компьютерная томография придаточных пазух

Мы построим лечение синусита, фронтита, острого и хронического гайморита на двух принципах:

  1. Вымыть гной из пазухи и восстановить ее вентиляцию (воздух подавляет рост микробов), после этого Ваше самочувствие станет заметно лучше. Лечение хронического гайморита невозможно без «очистки» пазух от микроорганизмов, провоцирующих гайморит;
  2. Удалить инфекцию с помощью антибиотиков (противомикробных лекарственных средств).

Лечение хронического гайморита антибиотиками – самый надёжный способ избавиться от микробов, вызывающих гайморит.

Лечение хронического гайморита антибиотиками – самый надёжный способ избавиться от микробов, вызывающих гайморит.

Обычно этого достаточно для излечения гайморита. Если гайморит продолжается долго или повторяется, мы предпримем дополнительные меры для лечения хронического гайморита (восстановления воздушности пазухи и укрепления Вашего иммунитета).

Первый и основной этап лечения синусита, фронтита,  острого и хронического гайморита – эвакуация гноя из пазухи. Лучше сделать это щадящим методом. Для этого мы давно и успешно применяем три методики: метод перемещенияили «кукушка», синус-эвакуацию мягким катетером (ЯМИК)  и, только в крайних случаях (полная непроходимость соустья пазухи), пункцию специальной малотравматичной иглой.

На что будет направлено лечение острого и хронического гайморита:

  1. Создать отток содержимого из пострадавшей пазухи;
  2. Промыть пазуху и полость носа противомикробными и противовоспалительными препаратами;
  3. Ввести (местно и/или в виде таблеток или инъекций) лекарство, блокирующее рост микробов;
  4. Препятствовать отеку и перекрытию соустья пазух;
  5. Привести в порядок иммунную систему, если гайморит появляется часто.

Почему мы уделяем большое внимание иммунитету. Снижение иммунитета – самая частая причина воспаления околоносовых пазух. Если после лечения острого и хронического гайморита (фронтита, этмоидита) иммунитет остался сниженным, – возможны рецидивы болезни. После купирования острого гайморита, на основании иммунограммы, мы рекомендуем, как привести иммунитет в рабочее состояние. 

Что делать если хронический гайморит часто обостряется и плохо поддается лечению. В этом случае мы исследуем возможные причины рецидивов и по возможности устраним их:

  1. Соустье пазухи устойчиво сужено, и пазуха плохо вентилируется, при плохой вентиляции в гайморовой пазухе активно размножаются микробы;
  2. Существенно снижен иммунитет;
  3. Инфекция проникает в пазуху из разрушенного корня зуба или воспаленных миндалин и вызывает рецидивы гайморита.

Лечение гайморита без прокола – метод перемещения

Метод перемещения («кукушка») мы применяем при легких формах воспаления околоносовых пазух. Он довольно легко переносится пациентами всех возрастов, включая детей.

Техника выполнения такова. Перед процедурой отек в носу снимается с помощью соответствующего лекарства, соустье гайморовой пазухи с полостью носа открывается. Врач попросит Вас произносить звуки «ку-ку-ку-ку» (при этом перекрывается сообщение носоглотки с ротоглоткой). В это время происходит медленное вливание в одну ноздрю лекарственного раствора, с одновременным его отсасыванием из другой ноздри с помощью вакуумного прибора. Отрицательное давление способствует эвакуации гноя из пазух, а лекарственный раствор, интенсивно перемещаясь через полость носа, промывает пазухи. Пазухи очищаются, гайморит излечивается.

Синус-эвакуацию катетером «ЯМИК» мы применяем при среднетяжелых формах воспаления околоносовых пазух. Техника выполнения такова. В полость носа через ноздрю вводится синус-катетер. Синус-катетер состоит из двух тонких трубочек и баллончиков. Одна из трубочек соединена с двумя маленькими резиновыми баллончиками, которые, раздуваясь выше и ниже соустий пазух, перекрывают выходы из полости носа в глотку и ноздрю. Вторая трубочка катетера предназначена для введения лекарственного раствора и выведения гноя. Рабочая часть второй трубочки открывается в перекрытую часть полости носа. К ее наружному окончанию крепится шприц, наполненный раствором для промывания. С помощью шприца лекарственный раствор нагнетается в полость носа, а затем, вместе с гнойным содержимым пазух, отсасывается. Процедура повторяется до чистых промывных вод.

Синус-катетер “ЯМИК”

image
Применение ЯМИКа сопряжено с созданием отрицательного давления в полости носа, что может быть причиной некоторых неприятных тянущих ощущений во время процедуры

Когда действительно нужен прокол (пункция) гайморовой пазухи?

Пункция (прокол) околоносовых пазух с помощью иглы применяется при тяжелых гайморитах, когда не удается восстановить проходимость соустья, соединяющего пазуху с полостью носа. В запущенных случаях, когда гной в пазухе успел стать плотным, пункция пазухи – шанс обойтись без операции.

При этой манипуляции мы выполняем серьезное местное обезболивание, а для прокола используем специальные малотравматичные иглы (система Куликовского). После пункции давление гноя на стенки пазухи сразу же ослабевает и становится легче: уходят боль и интоксикация, снижается температура тела. Через иглу промываем пазуху противомикробным и противоотёчным раствором, затем вводим лекарство длительного действия. В скором времени возобновляется вентиляция пазухи, восстанавливается отток гноя, гайморит излечивается.

Когда применяются операции на околоносовых пазухах?

В основном, в двух случаях:

  1. Гнойные воспаления околоносовых пазух без эффекта от консервативного лечения;
  2. Полипы, кисты и другие выросты и деформации, перекрывающие вентиляцию пазух.

Возможна микрохирургическая операция на пазухе с помощью эндоскопических оптико-волоконных инструментов. Достоинства – малая травматичность (прокол вместо разреза) и высокая эффективность.

Околоносовые пазухи, они же – придаточные пазухи носа, представляют собой воздушные камеры, соединенные с полостью носа соустьями. Слизистая оболочка пазух постоянно вырабатывает слизь, которая испаряется, увлажняя вдыхаемый воздух, содержит естественные противомикробные вещества и задерживает пыль. Если поступление воздуха в пазуху прекращается – слизь не испаряется, а превращается в «кормушку» для микробов и перерабатывается в гной. Для успешного лечения мы уберем из пазухи гной, восстановим циркуляцию воздуха и проведем противомикробное лечение.

image

Нос первым встречает поступающих из внешней среды болезнетворных микробов, поэтому именно в нем относительно часто развивается воспаление – «сражение» иммунитета с микробами.

Полисинусит – воспаление сразу нескольких пазух (от лат. sinus – пазуха). Возможно воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит), лобной пазухи (фронтит), решетчатой пазухи (этмоидит), клиновидной пазухи (сфеноидит).

Гайморит опасен распространением инфекции по организму. Типичные осложнения:

  • Воспалительные болезни уха (отиты);
  • Менингит (воспаление оболочек головного мозга);
  • Воспаление легких;
  • Ревматизм.

Раздражение чувствительных нервов лица может быть косвенным признаком гайморита, как у взрослых так и у детей. При хроническом гайморите могут наблюдаться головные боли, даже мигрени, невралгии тройничного нерва. Мы предложим Вам комплексное лечение хронического гайморита.

Симптомы гайморита:

  • Головная боль и/или боль в области зубов, глаза, скулы, щеки;
  • Чувство распирания в области носа, глаза, лба, челюсти;
  • Обостренная чувствительность части лица;
  • Покраснение лица или его части;
  • Болевые точки в области лица;
  • Заложенность носа и/или насморк;
  • Повышение температуры тела;
  • Неприятный запах из носа и рта (это запах гноя).

Будем рады Вам помочь в лечении синусита, фронтита и гайморита!

Нос — часть лица (у человека) или морды (у животных), участвующая в дыхании, обонянии, добыче корма и общении. У птиц нос совмещён с клювом, на верхней поверхности которого есть ноздри.

Нос — начальный отдел верхних дыхательных путей — состоит из трех частей.

Составляющие носа:

♦  Наружный нос — это костно-хрящевое образование, покрытое мышцами и кожей, по своему внешнему виду напоминающее полую трехгранную пирамиду неправильной формы.

♦  Носовые кости — это парная основа наружного носа. Прикрепленные к носовой части лобной кости, они, стыкуясь друге другом посередине, образуют спинку наружного носа в верхней его части.

♦  Хрящевой отдел носа, являясь продолжением костного скелета, крепко спаян с последним и образует крылья и кончик носа.

Крыло носа кроме большего хряща включает соединительно-тканные образования, из которых формируются задние отделы носовых отверстий. Внутренние отделы ноздрей образованы подвижной частью перегородки носа — колумеллой.

♦  Кожно-мышечный покров. Кожа наружного носа имеет множество сальных желез (преимущественно в нижней трети наружного носа); большое количество волосков (в преддверии носа), выполняющих защитную функцию; а также обилие капилляров и нервных волокон (этим объясняется болезненность травм носа). Мышцы наружного носа предназначены для сжимания носовых отверстий и оттягивания книзу крыльев носа.

Носовая полость

Входными «воротами» дыхательных путей, через которые проходит вдыхаемый (а также выдыхаемый) воздух, является полость носа — пространство между передней черепной ямкой и полостью рта.

Полость носа, разделенная костно-хрящевой носовой перегородкой на правую и левую половины и сообщающаяся с внешней средой с помощью ноздрей, имеет также задние отверстия — хоаны, ведущие в носоглотку.

Каждая половина носа состоит из четырех стенок. Нижней стенкой (дном) являются кости твердого нёба; верхняя стенка представляет собой тонкую костную, похожую на сито, пластинку, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды; внутренняя стенка — это носовая перегородка; боковая стенка, образованная несколькими костями, имеет так называемые носовые раковины.

Носовые раковины (нижняя, средняя и верхняя) разделяют правую и левую половины носовой полости на извилистые носовые ходы — верхние, средние и нижние. В верхних и средних носовых ходах есть небольшие отверстия, через которые полость носа сообщается с придаточными пазухами носа. В нижнем носовом ходе находится отверстие слезно-носового канала, по которому в полость носа стекают слезы.

Функции носа и придаточных пазух

Сложное строение носа обеспечивает ему успешное выполнение четырех функций, возложенных на него природой.

♦  Обонятельная функция. Нос — один из важнейших органов чувств. С его помощью человек воспринимает все многообразие окружающих его запахов. Потеря обоняния не только обедняет палитру ощущений, но и чревата негативными последствиями. Ведь некоторые запахи (например, запах газа или испорченных продуктов) сигнализируют об опасности.

Обонятельная область является частью обонятельной системы. Сенсорной системы восприятия раздражений у позвоночных, осуществляющая восприятие, передачу и анализ обонятельных ощущений.

Периферический отдел включает органы обоняния, обонятельный эпителий, содержащий хеморецепторы и обонятельный нерв. В парных проводящих нервных путях отсутствуют общие элементы, поэтому возможно одностороннее поражение обонятельных центров с нарушением обоняния на стороне поражения.

Вторичный центр обработки обонятельной информации — первичные обонятельные центры (переднее продырявленное вещество (лат. substantia perforata anterior), лат. area subcallosa и прозрачная перегородка (лат. septum pellucidum)) и добавочный орган (вомер, воспринимающий феромоны)

Центральный отдел — конечный центр анализа обонятельной информации — находится в переднем мозге. Он состоит из обонятельной луковицы, связанной ветвями обонятельного тракта с центрами, которые расположены в палеокортексе и в подкорковых ядрах.

Обонятельные клетки носа имеют веретенообразную форму и заканчиваются на поверхности слизистой оболочки обонятельными пузырьками, снабженными ресничками. Противоположный конец каждой обонятельной клетки продолжается в нервное волокно. Такие волокна, соединяясь в пучки, образуют обонятельные нервы (I пара). Пахучие вещества, попадая вместе с воздухом в нос, достигают обонятельных рецепторов путем диффузии через слизь, покрывающую чувствительные клетки, химически взаимодействуют с ними и вызывают в них возбуждение. Это возбуждение по волокнам обонятельного нерва поступает в головной мозг, где происходит различение запахов.

Во время приема пищи обонятельные ощущения дополняют вкусовые. При насморке обоняние притупляется, и пища кажется безвкусной. С помощью обоняния улавливается запах нежелательных примесей в атмосфере, по запаху иногда удается отличить недоброкачественную пищу от пригодной для еды.

Обонятельные рецепторы очень чувствительны к запахам. Для возбуждения рецептора достаточно, чтобы на него воздействовало всего лишь несколько молекул пахучего вещества.

У простого человека нос может различать около десяти тысяч запахов, а у дегустатора — намного больше.

♦  Дыхательная функция — самая важная. Она обеспечивает поступление к тканям организма кислорода, необходимого для нормальной жизнедеятельности и газообмена крови. При затруднении носового дыхания изменяется течение окислительных процессов в организме, что приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем, расстройствам функций нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, повышению внутричерепного давления.

Немаловажную роль играет эстетическое значение носа. Зачастую, обеспечивая нормальное носовое дыхание и обоняние, форма носа доставляет своему обладателю значительные переживания, не соответствуя его представлениям о красоте. В связи с этим приходится прибегать к пластическим операциям, корректирующим внешний вид наружного носа.

♦  Защитная функция. Вдыхаемый воздух, про¬ходя через полость носа, очищается от частиц пыли. Крупные частицы пыли задерживаются волосками, которые растут у входа в нос; часть пылинок и бактерий, проходя вместе с воздухом в извилистые носовые ходы, оседает на слизистой оболочке. Безостановочные колебания ресничек мерцательного эпителия выводят из полости носа слизь в носоглотку, откуда она отхаркивается или проглатывается. Бактерии, попавшие в полость носа, в значительной степени обезвреживаются веществами, содержащимися в носовой слизи. Холодный воздух, проходя через узкие и извилистые носовые ходы, согревается и увлажняется слизистой оболочкой, которая обильно снабжается кровью.

♦  Резонаторная функция. Носовую полость и придаточные пазухи можно сравнить с акустической системой: звук, достигая их стенок, усиливается. Ведущую роль нос и носовые пазухи играют в произношении носовых согласных. Заложенность носа вызывает гнусавость, при которой носовые звуки произносятся неправильно.

Строение и функция околоносовых пазух

Связанные с носовой полостью околоносовые пазухи – это своеобразные воздушные «пещеры», расположенные в соседних костях черепа. Они, как и полость носа, выстланы слизистой оболочкой. Главная функция околоносовых пазух состоит в облегчении веса костей черепа, но служат они также резонаторами при голосообразовании. Для постоянного притока воздуха все пазухи соединяются с носовыми ходами.

Самая крупная из пазух – верхнечелюстная (ее также называют гайморовой) – расположена в теле верхней челюсти. Дно ее почти доходит до корней верхних зубов, а верхняя стенка одновременно является и нижней стенкой глазницы.

Лобная пазуха скрыта в толще лобной кости (как раз над переносицей), размеры ее могут значительно варьировать. Тонкая задняя стенка этой плоской пазухи отделяет ее от полости черепа, прямо за ней – лобная доля головного мозга. Другие околоносовые пазухи (клиновидная и ячейки решетчатой кости) также соседствуют с полостью черепа.

Строение носослезного канала

Открывающийся в нижний носовой ход носослезный канал связывает полость носа с глазницей. Стоит взглянуть на плачущего ребенка, чтобы понять значение этого сообщения. Слеза, выделяемая слезными железами, не только увлажняет и очищает поверхность глаза, но, оттекая в полость носа, смачивает и его слизистую оболочку. Именно поэтому если глаза плачут, то «плачет» и нос.

Заболевания слизистой оболочки носа

Насморк  является самым распространенным заболеванием в мире, из-за чего он даже внесен в Книгу рекордов Гиннесса. В среднем взрослый человек болеет насморком до десяти раз в год, а за всю жизнь проводит с заложенным носом в совокупности до трех лет.

Носовая слизь, обладающая антисептическими свойствами, уничтожает огромное количество микробов, пытающихся проникнуть в организм. Если микробов очень много, объем слизи тоже увеличивается, что и приводит к появлению насморка.

♦  Ринит. Слизистая оболочка полости носа выполняет многообразные функции. Однако ее деятельность может быть нарушена. Самой частой причиной нарушения почти всех функций слизистой оболочки является ринит (rhinos – нос, -itis – воспаление). Острое воспаление слизистой оболочки может развиться в результате переохлаждения, воздействия вируса или механического раздражителя (пыли, резкого запаха и даже табачного дыма). Слизистая оболочка отекает, выделение слизи усиливается, дыхание затрудняется, обоняние снижается. Человек ощущает щекотание в носу, жалуется на заложенность носа, головные боли, жидкие прозрачные или густые зеленоватые (если присоединяются гноеродные бактерии) выделения из носа, чихание.

Выздоровление наступит лишь через несколько дней, а если человек курит или у него снижен иммунитет, то избавиться от болезни значительно сложнее. Выделяют так называемый вазомоторный ринит, который развивается как аллергическая реакция на определенные вещества: пыль, пищевые продукты, шерсть животных и т. д. При этом заболевании выделения из носа всегда жидкие и прозрачные.

♦  Гайморит. При простудных заболеваниях инфекция может из полости носа проникать в околоносовые пазухи, вызывая их воспаление. Причиной гайморита (воспаление верхнечелюстной пазухи) может быть и патология зубов. При воспалении пазух ощущаются тяжесть в них, сильная заложенность носа, боль, отмечаются гнойные выделения из носа. Воспаления пазух опасны в силу своей близости к таким важным органам, как головной мозг и глазное яблоко. При запущенном процессе гной способен разрушить костные стенки пазух, что может привести к катастрофическим последствиям.

Наружный нос имеет форму трехгранной пирамиды. Костная часть представлена носовыми костями. Соединяясь по средней линии, они образуют спинку носа. Кнаружи от носовых костей расположены лобные отростки верхней челюсти, которые являются боковыми поверхностями наружного носа. Носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, верхняя челюсть образуют грушевидное отверстие, к краям которого примыкают хрящевые образования. Под край носовых костей в форме крыши подходят верхние латеральные (треугольные) хрящи. В боковом направлении они переходят в фиброзную ткань, достигающую краев грушевидного отверстия. К треугольным хрящам прилежат нижние латеральные (крыльные) хрящи, которые располагаются в кончике носа и носовых крыльях. Каждый из хрящей образует две ножки: более крупная – латеральная располагается в крыле носа, более узкая – медиальная идет в кожной перегородке. Между треугольными и крыльными хрящами располагается четырехугольный хрящ перегородки носа. Наружный нос покрыт кожей. Кожа покрывает не только наружную, но и внутреннюю часть поверхности крыльев, перегородки носа и его дно.

Полость носа осуществляет связь организма с воздушной средой. Она представляет собой различного диаметра воздушный канал, окруженный костями лицевого и мозгового отделов черепа, спереди сообщающийся через носовые отверстия с внешней средой, сзади с носоглоткой. Боковая стенка полости носа представлена: носовой костью, верхней челюстью, слезной костью, решетчатой костью, небной костью, нижней носовой раковиной, крыловидным отростком основной кости. Особенностью этой стенки является наличие на ней носовых раковин: нижней, средней, верхней, которые отграничивают соответствующие носовые ходы. В нижнем носовом ходе открывается носослезный канал. Под средний носовой ход открывается соустье верхнечелюстной пазухи, передние и средние клетки решетчатой кости. В верхний носовой ход открываются задние клетки решетчатой кости и клиновидная пазуха. Дно полости носа образовано горизонтальными отростками верхней челюсти и небной кости, которые одновременно служат основой твердого неба.

Перегородка носа делит полость носа на две части. Она состоит из костной и хрящевой частей. Костная часть образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. Перпендикулярная пластинка сверху спереди примыкает к лобной кости и к внутренней поверхности носовых костей, а сзади и снизу соединяется с верхним краем сошника. Между передним краем перпендикулярной пластинки и передней трети сошника входит четырехугольный хрящ. Верхний край хряща образует передний отдел спинки носа. К переднему краю четырехугольного хряща примыкает медиальная ножка большого крыльного хряща. Кожно-хрящевой, передний, отдел перегородки носа в отличие от костного является подвижным.

Полость носа выполняет следующие функции: обонятельную, дыхательную, защитную, речевую.

Обонятельная область представлена обонятельными, базальными и поддерживающими клетками. Она занимает пространство выше середины средней носовой раковины. В обонятельной области имеются трубчато-альвеолярные железы, вырабатывающие серозный секрет, который смачивает обонятельные волоски и способствует восприятию обонятельного раздражения.

Дыхательная область выстлана слизистой оболочкой, продолжающейся в околоносовые пазухи. Слизистая оболочка снабжена кавернозной тканью и слизистыми железами, расположенными преимущественно в нижней носовой раковине. Выстлана слизистая оболочка мерцательным эпителием, среди клеток которого расположены секреторные клетки. При дыхании носом главная масса воздуха направляется дугообразно вверх, оттуда спускается вниз к хоанам. При выдыхании воздух устремляется в обратном направлении по тому же пути, несколько заходя в обонятельную область Носовое дыхание, является нормальным физиологическим актом, и нарушение его вызывает различные патологические состояния всего организма. Понижается газообмен в легких, следовательно, уменьшается щелочной резерв крови. Нарушается кислородный обмен, вызывающий уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов. Выключение носового дыхания и затруднение его отражается на работе сердца и артериальном давлении.

К защитным носовым рефлексам следует отнести: чихание, возникающее в результате раздражения окончаний тройничного нерва, грубыми взвешенными частицами, содержащимися в воздухе; слезотечение возникающее при вдыхании вредных примесей воздуха. Слеза стекает не только с конъюнктивального мешка наружу, но и через носослезный канал в полость носа, смывая тем самым вредное вещество.

Носовую полость и придаточные пазухи можно сравнить с физическими резонаторами. Звук, произведенный голосовыми связками–сложный звук. Этот звук достигает носовой полости и усиливается. Нос считается органом, участвующим в образовании тембра и окраски звука. Участие носа в речевой функции приобретает ведущее значение в произношении носовых согласных. Во время фонации мягкое небо свисает, но со стороны хоан становится открытым, в результате чего звуки речи получают носовой механизм.

Околоносовые пазухи – это расположенные в лицевых костях черепа полости с отверстиями, которые открываются в носовую полость. Как устроены и какие функции они выполняют?

Имеются четыре группы околоносовых пазух: верхнечелюстные, решетчатые, лобные и клиновидные.

Околоносовые пазухи выполняют важные функции: уменьшают вес лицевых костей, поддерживая их прочность и форму, и создают резонанс при произнесении звуков.

Подобно носовой полости, околоносовые пазухи выстланы слизистой оболочкой, состоящей из клеток, которые вырабатывают слизь и имеют крошечные отростки (реснички).

Поступающие частицы грязи захватываются слизью, затем перемещаются ресничками в носовую полость, в которую открываются придаточные пазухи.

Поскольку дренаж может быть блокирован, околоносовые пазухи особенно уязвимы к инфекциям и воспалению, что нередко приводит к синуситу (воспаление придаточных пазух носа).

PICASSO

Перевод на русский язык статьи ” Иллюстрированное эссе: анатомические вариации околоносовых пазух при компьютерной томографии. Как это помогает хирургам при эндоскопической хирургии?”

Латеральная стенка полости носа содержит выпячивания, которые именуют верхним, средним и нижним носовыми раковинами, они делят полость носа на верхний, средний и нижний носовой ходы. Верхний носовой ход дренируется в задние этмоидальные клетки, а клиновидные синусы дренируются в него через сфеноэтмоидальный карман.  В средний носовой ход дренируются лобные синусы через лобные карманы и верхнечелюстные синусы через отверстия синусов, а также передние решетчатые клетки через их отверстия. Носослезный канал дренируется в нижний носовой ход.

Остиомеатальный комплекс

Остиомеатальный комплекс (далее-ОМК) включает в себя отверстие верхнечелюстного синуса, решетчатую воронку, передние решетчатые клетки и лобный карман (Рис. 1А). Эти структуры именуют передними синусами. ОМК- ключевая структура в патогенезе хронического синусита. Этмоидальные клетки являются ключевыми в дренировании передних синусов. Они подвержены травме во время операции из-за их тесной связи с орбитой и передними отделами основания черепа.

Клетка бугорка носа

Клетка бугорка носа – самая передняя решетчатая клетка, которая выступает кпереди в слезную кость. Она расположена спереди, ниже по отношению к лобному карману и граничит с отверстием лобного синуса (Рис. 1В). Хороший осмотр лобного кармана возможен, когда клетка бугорка носа вскрыта. Ее размер может прямо влиять на проходимость лобного кармана и передних отделов среднего носового хода.

Лобный карман

Лобный карман является узким воздухсодержащим каналом, который сообщается с лобным синусом. Лобный карман- частое место для разного рода воспалительных процессов. Стенки канала образованы клетками бугорка носа спереди, бумажной пластинкой латерально, средней носовой раковиной медиально (Рис. 1В). Карман в 62% открывается в средний носовой ход, в 38% в решетчатую воронку. На корональных сканах карман определяется выше клетки бугорка носа.

Решетчатая воронка

Решетчатая воронка ограничена спереди крючковидным отростком, сзади- передней стенкой решетчатой буллы, латерально- бумажной пластинкой (Рис. 1А). Она открывается в средний носовой ход медиально через полулунную щель. На корональных сканах булла расположена выше решетчатой воронки. Устье верхнечелюстного синуса открывается в области дна воронки.

Решетчатая ямка является критическим элементом анатомии по двум причинам. Во-первых, она наиболее чувствительна к ятрогенным повреждениям, и, как следствие этого, формированию ликворных фистул. Во-вторых, передняя решетчатая артерия подвержена риску травмы, что может привести к неконтролируемому кровотечению в орбиту. При эндоскопической хирургии, внутричерепное повреждение может случиться на той стороне, где решетчатая ямка расположена ниже (Рис. 2).

Глубина ольфакторной ямы определяется высотой латеральной ламелы ситовидной пластинки, которая является частью решетчатой кости. В 1962 г. Керос классифицировал глубину ольфакторной ямы на три типа: Керос 1, когда яма менее 3 мм глубиной (Рис. 3), Керос 2, когда яма 4-7 мм глубиной (Рис. 4), Керос 3, когда яма 8-16 мм глубиной (Рис. 5). Тип Керос 3 является наиболее опасным для ятрогенного повреждения.

Клетки Оноди

Клетки Оноди – это задние этмоидальные клетки, которые выступают в клиновидные синусы (Рис. 6) и даже могут достигать зрительного нерва. Когда клетки Оноди примыкают к зрительному нерву или окружают его, нерв подвергается риску при хирургическом удалении этих клеток. Это приводит к неполной сфеноидэктомии.

По данным radiopedia.org, клетки Оноди- это сфеноэтмоидальные воздушные клетки, которые также определяются как самые задние этмоидальные клетки, которые выступают кзади, кверху и латеральнее клиновидных синусов, располагаются в непосредственной близости к зрительному нерву и внутренней сонной артерии. Они часто распространяются на передние наклоненные отростки; важно, что воздушность переднего наклоненного отростка может быть обусловлена просто таким вариантом анатомии клиновидного синуса и не обязательно говорит о наличии клетки Оноди.

Межпазушная перегородка клиновидных синусов

Межпазушная перегородка клиновидных синусов прикрепляется к стенке, содержащей выступ внутренней сонной артерии, таким образом, повреждение артерии может быть обусловлено удалением этой перегородки синуса (Рис. 7). Артерия может пролабировать в синус в 65-72% случаев. Может быть дегисценция или отсутствие костной стенки между артерией и синусом в 4-8% случаев.

Агенезия синуса может также наблюдаться (Рис. 8).

Крыловидный канал (Рис. 9) или борозда верхнечелюстного нерва (Рис. 10) могут пролабировать в клиновидный синус, что способствует появлению невралгии тройничного нерва, обусловленной синуситом.

Пневматизация передних наклоненных отростков (Рис. 9) ассоциируется со 2-м и 3-м типом положения зрительного нерва и предрасполагает к повреждению нерва при эндоскопической хирургии.

Варианты взаимоотношения зрительного нерва и задних околоносовых синусов

Зрительный нерв, сонные артерии и видиев канал формируются до появления околоносовых синусов и способствуют врожденным вариантам строения стенок клиновидных синусов. Delano, et al. разделяют  взаимоотношение зрительного нерва и задних околоносовых синусов на 4 группы:

  • Тип 1: Самый частый тип, встречается в 76% случаев.  В этом случае зрительные нервы прилегают к клиновидному синусу без формирования углублений его стенок или соприкосновения с задними решетчатыми клетками (Рис. 11).
  • Тип 2: зрительные нервы прилегают к клиновидному синусу, при этом происходит углубление стенок синуса без контакта с задними решетчатыми клетками (Рис. 12).
  • Тип 3: нервы проходят через клиновидные синусы, при этом по меньшей мере половина окружности нерва должна быть окружена воздухом (Рис. 13)
  • Тип 4: нервы прилегают к клиновидным синусом и задним этмоидальным клеткам (Рис. 14 и 15).

Delano, et al. обнаружили, что в 85% случаев пневматизированные передние наклоненные отростки ассоциируются со 2-м или 3-м типом положения зрительных нервово, при этом в 77% обнаруживается дегисценция стенки канала нерва (Рис. 16), что сопряжено с повышенным риском травмы зрительного нерва при эндоскопической хирургии.

Перегородки клиновидного синуса могут прикрепляться к стенке канала зрительного нерва, предрасполагая к травматизации нерва при операции (Рис. 17).

Варианты средней носовой раковины

Нормальный изгиб средней носовой раковины направлен медиально. Когда изгиб направлен латерально, такую ситуацию именуют парадоксальным изгибом средней носовой раковины (Рис. 18). Большинство авторов согласно, что парадоксально изогнутая средняя носовая раковина может быть фактором, способствующим появлению синусита.

Сoncha bullosa – аэрированная раковина, чаще- средняя носовая раковина. Когда пневматизация вовлекает луковицу средней носовой раковины,такое состояние именуют concha bullosa (Рис. 19). Если пневматизация вовлекает место прикрепления средней носовой раковины к основанию черепа, такое состояние именуют lamellar concha (Рис. 20).

Варианты крючковидного отростка

На корональных сканах можно определить, что задняя секция крючковидного отростка прикрепляется к нижней носовой раковине внизу, при этом задний край отростка остается свободным. Передняя секция крючковидного отростка прикрепляется к основанию черепа сверху, к средней носовой раковине медиально, бумажной пластинке или клетке бугорка носа латерально.

Крючковидный отросток может быть медиализирован, латерализирован, пневматизирован или  изогнут. Медиализация встречается, как присутствует большая решетчатая булла. Латерализация наблюдается, когда имеет место обструкция решетчатой воронки. Пневматизация крючковидного отростка (булла отростка) (Рис. 21) наблюдается у 4% популяции и редко приводит к обструкции решетчатой воронки.

Клетки Галлера

Клетки Галлера, они же инфраорбиальные решетчатые клетки (Рис. 22), располагаются вдоль медиальной стенки верхнечелюстного синуса и самой нижней порции бумажной пластинки, ниже решетчатой буллы, латеральнее крючковидного отростка. Эти клетки могут суживать решетчатую воронку и устье верхнечелюстного синуса, способствовать появлению возвратного верхнечелюстного синусита.

По данным radiopedia.org, клетки Галлера (инфраорбитальные решетчатые клетки или максиллоэтмоидальные клетки)- это экстрамуральные решетчатые клетки, которые выступают в сторону нижнемедиального края орбиты и присутствуют примерно у 20% пациентов (2-45%). Их значимость возрастает, когда они поражаются воспалительным процессом, воспаление от них может переходить на орбиту; клетки могут суживать решетчатую воронку или устье верхнечелюстного синуса, если клетки большие, и способствовать обструкции синуса при его воспалении; при резекции клетки Галлера может повреждаться орбита.

Решетчатая булла

Самая большая и выступающая передняя решетчатая клетка называется решетчатой буллой. Она расположена латеральнее бумажной пластинки.  Булла может сливаться с основанием черепа сверху и базальной пластинкой средней носовой раковины сзади. На корональных сканах она расположена кверху от решетчатой воронки (Рис. 23). Уменьшение степени пневматизации  буллы варьирует, а отсутствие пневматизации буллы именуется torus ethmoidalis. Гигантская булла может заполнять средний носовой ход и располагаться между крючковидным отростком и средней носовой раковиной.

Воздушные клетки задне-верхней порции перегородки носа

Воздушные клетки могут располагаться в задне-верхней порции перегородки носа и соединяться с клиновидным синусом (Рис. 24). Воспалительные процессы, которые  встречаются в околоносовых синусах, могут поражать и эти клетки. Такие клетки могут напоминать цефалоцеле.

Петушиный гребень

Петушиный гребень может быть пневматизирован, при этом гребень может иметь сообщение с лобным карманом, вызывать обструкцию отверстия лобного синуса и приводить к хроническому синуситу или образованию мукоцеле.  Важно обнаруживать и отличать этот вариант решетчатой клетки перед  операцией во избежание проникновения в переднюю черепную ямку.

Литература

  1. Reddy UD, Dev B. Pictorial essay: Anatomical variations of paranasal sinuses on multidetector computed tomography-How does it help FESS surgeons?. The Indian journal of radiology & imaging. 22 (4): 317-24. doi:10.4103/0971-3026.111486 – Pubmed
  2. https://radiopaedia.org/articles/sphenoethmoidal-air-cell-1
  3. https://radiopaedia.org/articles/ostiomeatal-complex
  4. https://radiopaedia.org/articles/haller-cells
  5. https://radiopaedia.org/articles/ethmoidal-air-cells

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Александр Махнёв
Отоларинголог, врач высшей категории, стаж более 25 лет.
Семейная клиника Верис
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий