Почему возникает кровотечение из носа и как его остановить

Кровотечения из носа часто расцениваются нами как некий досадный, но неопасный пустяк – человек годами терпит рецидивирующие носовые кровотечения, не придавая этому особого значения. И совершенно напрасно, поскольку в некотором проценте случаев это может сигнализировать о проблемах со здоровьем.

Итак, о чем сигналит нам организм? И если у вас или ваших близких пошла носом кровь, как ее остановить?

image

Антонина Камышенкова / «Здоровье-Инфо»

Носовые кровотечения происходят наиболее часто из всех случаев самопроизвольных кровотечений. Они возникают всегда внезапно и, как правило, являются следствием нарушения целостности сосудистой стенки слизистой оболочки носовых пазух, или же нарушения свертываемости крови. Какие же причины могут лежать в основе кровотечений из носа? Их делят на местные и общие.

Местные причины носовых кровотечений

  • В 90% случаев причиной привычных незначительных кровотечений служит слишком поверхностное расположение сосудистого сплетения в перегородке носа. Его очень легко повредить, даже просто сильно высморкавшись или резко нагнув голову.
  • Травмы – от самых незначительных (вот она, привычка ковырять пальцем в носу) до серьезных, связанных с повреждениями костей черепа.
  • Доброкачественные и злокачественные образования в полости носа.
  • Дистрофические изменения слизистой, например, атрофические формы ринита или выраженное искривление носовой перегородки.
  • Патологии развития сосудов слизистой (гипертрофия сосудов, их соединение в большие конгломераты – т.н. кавернозные тела и пр.).
  • Инородное тело в носовых ходах (особенно часто – у детей младшего возраста).
  • Изменение нормальной структуры слизистой носа вследствие инфекций ( туберкулез, дифтерия, сифилис) острого/хронического ринита или синусита, когда к слизистой носа приливает большое количество крови.

image

Причины общего характера

  • Заболевания крови, связанные с дефицитом ее свертываемости ( коагулопатия).
  • Повышенная проницаемость сосудов, которая в свою очередь сопровождает ряд заболеваний и состояний: гиповитаминоз, воспаление сосудов( васкулит), острые инфекции ( грипп, ОРВИ, корь), наследственные нарушения сосудистых стенок.
  • Заболевания сердечнососудистой системы, особенно гипертоническая болезнь, пороки сердца, повышение внутричерепного давления, атеросклероз.
  • Хронические заболевания печени ( гепатиты, цирроз, стеатоз, фиброз),
  • При тепловом или солнечном ударе, резких перепадах давления ( водолазный и альпинистский спорт), слишком сильных физических нагрузках.
  • При крайних переутомлениях и недосыпании

Что считать сильным кровотечением, а что – слабым

Врачи классифицируют все носовые кровотечения по степени выраженности процесса как:

  • Незначительные – как правило, из передненижнего отдела носовой перегородки (т.н. место Киссельбаха) в объеме нескольких миллилитров. Они проходят сами собой через короткое время, но их постоянные рецидивы также служат сигналом: в организме что-то не в порядке, а что именно вы сами не сможете понять. Значит, какой вывод? Правильно! К доктору шагом марш!
  • Умеренные – более обильные (до 200 миллилитров) выделения без нарушения общей циркуляции крови в сосудистой системе. При умеренных кровотечениях нужно быть внимательным, особенно если это происходит с ребенком или с пожилым, ослабленным человеком – кровь может частично стекать по задней стенке носоглотки вниз, поэтому не всегда можно объективно оценить объем кровопотери, к тому же через некоторое время может быть рвота кровью вследствие скопления ее в желудке. Поэтому в этих случаях тоже необходимо как можно скорее будет обратиться к врачу-отоларингологу.
  • Тяжелые – не останавливающиеся самостоятельно, опасные для жизни т.н. «задние» кровотечения (из крупных сосудов в стенках глубоких отделов полости носа), при которых потеря крови может достигать до 1 литра за сутки. При них у пациента наблюдаются признаки острой кровопотери: понижение артериального давления, слабость, потливость, «мушки перед глазами» и прочие симптомы предобморочного состояния. Наверное, не имеет смысла говорить, что все это требует незамедлительной медицинской помощи, то есть вызова «Скорой» и госпитализации. Часто такие кровотечения связаны с последствиями травмы в виде аневризмы сосудов ( расширение сосуда с истончением стенки), и это требует хирургической операции по «блокировке» больных сосудов.

Врачебная помощь

Обследование включает в себя, прежде всего общий анализ крови, в котором смотрят наличие инфекции, а также уровень протромбина – показателя свертываемости крови. Более сложный комплекс анализов – это коагулограмма, которая дает подробную картину обо всей системе свертываемости крови, а именно количество фибриногена, тромбопластина, тромботропина и других факторов.

Дальнейшая тактика обследования зависит от сопровождающих носовые кровотечения симптомов. ЛОР-обследование и рентгенография даст картину состояния пазух и сосудов слизистой оболочки. В случае слишком поверхностных или гипертрофированных сосудов врач может провести коагуляцию ( прижигание) лазером, жидким азотом и другими способами. В случае удовлетворительного состояния слизистой и околоносовых пазух, пациент может быть направлен к другим специалистам и на другие обследования. Так, кардиограмма может выявить патологии сердечно-сосудистой системы.

Энцефаллограмма – определить повышенное внутричерепное давление. Стеатоскрин (анализ крови на заболевания печени) покажет, присутствует ли в печени стеатоз (жировая дистрофия) или фиброз (разрастание соединительной ткани).

Таким образом, чем скорее вы обратитесь к врачам, тем скорее вам смогут помочь, убрав саму причину этих неприятных происшествий, которые случаются с вами на работе, дома, в гостях и требуют от вас ношения в сумке ваты и перекиси водорода «на всякий случай».

Кстати, о перекиси – знаете ли вы, как можно купировать носовое кровотечение своими силами?

Помощь своими силами

  • Прежде всего, нельзя садиться или ложиться, запрокинув голову, потому что кровь будет попадать в дыхательные пути, в ухо или в пищевод.
  • Надо спокойно сесть, опустив голову вниз и дать крови вытечь на салфетку или в какую-нибудь емкость ( кстати при высоком артериальном давлении, носовое кровотечение весьма облегчает состояние больного, давая отток крови и снижая давление).
  • Если кровь не перестает идти, можно поместить на 15-20 минут в ноздрю турунду из ватки, смоченной в 3% перекиси водорода и сильно прижать ноздрю. Вместо перекиси можно смочить тампон сосудосуживающими каплями с ксилометазолином ( тизин, снуп, ксимелин и др.). Можно также просто зажать нос.
  • На затылок и на переносицу лучше положить холод, это вызовет сужение сосудов и поможет купировать кровотечение.
  • Расстегнуть ворот одежды, открыть окно, чтобы обеспечить приток свежего воздуха. При этом желательно, чтобы пострадавший делал вдох через нос (если в нем нет тампона), а выдох через рот.
  • Сигналом о том, что ситуация перестает быть под контролем служит продолжающееся более 20-30 минут кровотечение при всех предпринятых мерах по его остановке.
  • В течение суток после кровотечения желательно не перенапрягаться физически и эмоционально, а установить себе щадящий режим. Не занимайтесь спортом, не поднимайте тяжести, не сморкайтесь.
  • Статьи
  • симптомы и патологические состояния
  • кровотечение
  • Кровотечения из носа: 4 основных причины

Подготовлено: MedWeb Кровотечения из носа: 4 основных причины

Кровотечения из носа: 4 основных причины

Кровотечения из носа: 4 основных причины Кровь из носа не всегда безобидный симптом. Четвертая часть всех больных с носовым кровотечением госпитализируется в стационар для оказания помощи.

По статистике, около 60% людей хотя бы один раз в жизни страдали от носового кровотечения. Слизистая оболочка носовых ходов очень богато снабжена кровеносными капиллярами из системы наружной и внутренней сонных артерий. Даже безобидное кровотечение из носа сопровождается яркими симптомами и нередко вызывает панику.

Кровотечение из носа может быть единичной случайностью – реакцией на пересушенный воздух в квартире или результатом неаккуратных гигиенических манипуляций в носу. Иногда же кровь из носа – сигнал серьезных проблем со здоровьем, признак различных заболеваний, требующих скорейшего вмешательства.

Причинами кровотечения из носа могут быть заболевания полости носа и придаточных пазух, травмы, болезни крови и нарушения работы свертывающей системы, патология  внутренних органов и всего организма в целом (атеросклероз, гипертоническая болезнь, системная склеродермия и другие).

Кровь из носа – признак высокого давления

Артериальная гипертензия, гипертонический криз являются причинами носовых кровотечений у взрослых более чем в половине случаев. На фоне высоких цифр артериального давления тонкие стенки капилляров в носу не выдерживают нагрузки и рвутся, что приводит к истечению крови. Обычно именно этот механизм лежит в основе носовых кровотечений при волнении, стрессе, излишней физической нагрузке, переутомлении.

Как правило, медикаментозное снижение давления быстро приводит к прекращению кровотечения. Для профилактики носовых кровотечений крайне важно ежедневно следить за уровнем давления и поддерживать его на оптимальном уровне с помощью нелекарственных и медикаментозных методик.

Травмы и оперативные вмешательства в носу

Второй по частоте причиной кровотечения из носа являются травмы. Наибольший вес эта причина имеет среди детей, которые часто повреждают нежную рыхлую слизистую пальцами и инородными предметами в попытке удалить из носа корки. Иногда кровотечения из носа развиваются после различных операций в носу.

Травматические кровотечения чаще всего развиваются из передней части носовых ходов. Для прекращения кровотечения необходимо оказать первую помощь по обычным правилам.

В случае тяжелых травм нужно как можно скорее обратиться за медицинской помощью, предварительно положив пузырь со льдом на переносицу пострадавшего. Если кровь из носа истекает непрерывной или пульсирующей струей без сгустков, необходима экстренная медицинская помощь.

Кровотечение из носа – следствие приема лекарств

Третья причина повреждения носовых капилляров – длительный (более 10 дней) прием некоторых лекарственных препаратов. Среди них средства, снижающие свертываемость крови (препараты ацетилсалициловой кислоты, антиагреганты), антагонисты витамина К, гормоны. 

Время остановки кровотечения в подобных случаях значительно удлиняется, и справиться с проблемой без медицинской помощи удается не всегда. Как правило, для профилактики кровотечений в подобных случаях отменяют или снижают дозу лекарственного средства, виновного в развитии патологии.

Болезни печени и алкоголизм

Четвертая по частоте причина носовых кровотечений – патология печени. При некоторых заболеваниях гепатобилиарной системы способность крови к тромбообразованию снижается, стенки кровеносных капилляров истончаются, сосуды расширяются и испытывают действие повышенного давления. Наиболее часто причиной подобных кровотечений в нашей стране является алкогольная болезнь печени.

Как остановить кровь из носа: первая помощь

  • В случае носового кровотечения необходимо придать пострадавшему полусидячее или полулежачее положение. Запрокидывание головы назад позволяет несколько уменьшить кровенаполнение слизистой носа. Однако желательно избегать проглатывания крови, которая может стекать по задней стенки глотки. В случае обильного кровотечения это может привести к рвоте.
  • К переносице прикладывается холод (холодное мокрое полотенце, пузынь со льдом, холодной водой и прочее).
  • Ватный тампон пропитывают 3%-ным раствором перикиси водорода и аккуратно вводят в переднюю часть носового хода. После чего пальцем прижимают крыло носа к переносице на 10–15 минут. Подобные меры ускоряют тромбообразование в лопнувших капиллярах.
  • В качестве вспомогательной меры можно использовать сосудосуживающие капли или спрей.
  • Если проделанные манипуляции не привели к остановке кровотечения, нужно вызвать скорую помощь.

Эксперт: Наталья Долгополова, врач-терапевт Автор: Татьяна Узонина

—> —>

Небольшие ранки, порезы и ссадины – все это дело обычное и вполне привычное. С подобными неприятностями часто приходится сталкиваться в быту. Чаще всего с такими проблемами сталкиваются дети, но и взрослые ни в коей мере не застрахованы от получения мелких травм.

Небольшие ранки, порезы и ссадины – все это дело обычное и вполне привычное. С подобными неприятностями часто приходится сталкиваться в быту. Чаще всего с такими проблемами сталкиваются дети, но и взрослые ни в коей мере не застрахованы от получения мелких травм.

С одной стороны большинство уверены, что наверняка знают, как надо поступить – йод, спирт, пластырь или бинт являются основными помощниками в беде. Однако все несколько сложнее, ведь при неправильной обработке раны можно получить осложнения, которые приведут к инфекции, длительному заживлению или некрасивому шраму.

Виды ссадин и ран

С порезами и всевозможными ссадинами мы сталкиваемся в простом быту. Ссадина – это повреждение, получаемое при механическом трении о грубую и шероховатую поверхность, чаще твердую. Это может быть в результате падения на асфальт или гравий.

Ссадина может быть поверхностной, в этом случае затронут только эпидермис. Место краснеет, немного отекает. Если травма более глубокая, то повреждается не только эпидермис, но и капилляры, что приводит к точечному кровотечению, выделяются капельки крови, но самое главное – человек испытывает сильную боль.

Порез – это неглубокая резаная рана. При такой травме повреждается либо только кожа, либо затрагивается слой жировой клетчатки. В таких случаях возникает кровотечение, интенсивность которого будет определяться глубиной пореза и количеством поврежденных сосудов.

Раны бывают разные поверхностные или глубокие, могут даже повреждаться крупные сосуды. В таком случае возникает сильное кровотечение. Раны могут сопровождаться ушибами, кровоподтеками. Кроме того в рану нередко попадают грязь, различные предметы, земля и т.д.

Лечение ран и ссадин

В первую очередь необходимо обеззаразить полученную рану. Это сделать надо до лечения. Иначе в рану и ткани может попасть инфекция, которая вызывает воспалительные процессы.

При порезах, ранах и ссадинах действуют по следующему алгоритму:

  1. Промывание – рану промывают под проточной водой, желательно с хозяйственным мылом. Можно растворить в бутылке с водой мыло и промыть раствором рану. Таким образом, смывается грязь, песок, а также останавливается кровотечение, если оно небольшое.

НЕЛЬЗЯ: не используйте воду из открытых водоемов (река, озеро, пруд), так как в них живут микроорганизмы, способные вызвать заражение и инфицирование.

Если вы получили рану на природе, и под рукой нет чистой воды, то промывать рану нужно любым антисептиком на водной основе – перекись водорода, хлоргексидин, мирамистин, раствор марганцовки или фурацилина. Все или любое из этих средств необходимо всегда держать в своей аптечке.

  1. Удаление посторонних включений и предметов. На данном этапе удаляются инородные тела из раны. Делается это при помощи пинцета, очень аккуратно.

НЕЛЬЗЯ: расширять рану, копаться в ней и т.д. Лучше обратиться за помощью к специалистам.

  1. Остановка кровотечения – если кровь после промывания раны не остановилась, то необходимо прижать рану салфеткой или ватным тампоном, которые предварительно нужно смочить в перекиси водорода. В тех случаях, когда рана глубокая, сопровождающаяся сильным кровотечением, то перекись не поможет. В таких случаях нужно наложить на рану чистую салфетку и отправиться в травмпункт.
  2. Обработка раны – для обработки можно использовать любой антисептик. Желательно, чтобы он был на водной основе.

НЕЛЬЗЯ: поливать раны и ссадины спиртовыми растворами (йод, зеленка, водка и т.п.), так как они могут привести не к лечению, а к ожогам. Такими растворами можно лишь смазывать ткани, окружающие рану.

  1. Заживляющие мази – эти составы необходимо использовать, чтобы раны быстрее заживали. Это могут быть спреи, гели, мази, желе. Например, солкосерил, пантенол, аргосульфан, эплан и т.д. После того как рана обработана, ее протирают сухой чистой салфеткой и наносят мазь.

НЕЛЬЗЯ: использовать на свежих ранах бактерицидные порошки, потому что они препятствуют процессу стягивания краев.

  1. Наложение повязки – если повреждение небольшое, то повязка не требуется. Если небольшие повреждения оставить открытыми, то они заживают намного быстрее. К тому же салфетки и бинты прилипают к коркам, а при снятии повязки корки срываются вместе с бинтами и это не только сопровождается болью, но и нарушает заживляемость раны. При больших ранах без повязок не обойтись. Это нужно для защиты и нанесения заживляющих средств, но к повязкам прибегают после того, как будет сформирована и подсохнет корочка. На глубокие раны повязка накладывается так, чтобы края раны были максимально стянуты.

Причины обращения к врачу

Надо обратиться к врачу, если рана или ссадина сопровождаются проблемами. В следующих случаях обязательно нужно посетить специалиста:

  • Рана нанесена ржавым предметом – это может быть банальный гвоздь, но в таких случаях может потребоваться противостолбнячная вакцина.
  • Если края раны сильно расходятся, и требуется их сшивание. Если швы не наложить, то в результате будет сильный и глубокий шрам, заживление будет медленным.
  • Если рана сопровождается сильным кровотечением, которое не удается остановить в течение 20-30 минут. В таких случаях может быть либо нарушена свертываемость крови, либо поврежден крупный и важный сосуд.
  • Если область вокруг раны сильно отекла, появилась припухлость, нагноение, все это сопровождается дергающей болью и повышением температуры. В таких случаях необходима хирургическая обработка раны и, вероятно, медикаментозная терапия, так как симптомы говорят об инфицировании раны.

ВАЖНО: даже самая маленькая и незначительная ранка – это нарушение кожного покрова, которое болезнетворные микробы и бактерии могут использоваться в качестве входных ворот. Особенную опасность представляют бактерии столбняка. Обязательно обрабатывайте все, даже мелкие ссадины и порезы.

Лазерная коагуляция сосудов носа – это оперативное вмешательство с прижиганием сосудов, расположенных на носовой перегородке, с помощью лазерного излучения. Наша клиника обладает всем необходимым для успешного проведения лазерной вазотомиив Краснодаре. Во время процедуры с целью выпаривания патологических клеток специалист направляет лучи точно на зону поражения. Согласно нашей статистике, операция способствует излечению и восстановлению нормального функционирования слизистой оболочки носовых ходов в 98% случаев от общего количества проведенных вмешательств.

Основные преимущества лазерной коагуляции

Лазерную коагуляцию относят к числу малоинвазивных методик, которые имеют ряд преимуществ перед обычными оперативными вмешательствами с проведением разрезов мягких тканей:

  • после операции отпадает необходимость в проведении тампонады носовых ходов;
  • при лазерной вазотомии исключается риск развития кровотечения из сосудов в носу;
  • во время процедуры происходит запаивание сосудов, поэтому их разрыв невозможен;
  • операция длится 15-45 минут;
  • на поверхности слизистых оболочек носа после процедуры остаются ранки очень маленьких размеров;
  • носовое дыхание полностью восстанавливается уже через три дня после манипуляции.

Огромное преимущество лазерной коагуляции – короткий период реабилитации. В среднем он длится не более семи дней. После операции пациенты находятся под присмотром наших специалистов около получаса, а затем отправляются домой.

Кому необходимо проводить процедуру?

Главными показаниями к проведению лазерной коагуляции сосудов носа являются патологические состояния капилляров носовых ходов, которые сопровождаются частым возникновением кровотечений:

  • хронические воспалительные процессы носовых ходов с истончением слизистой оболочки, пазух, носоглотки (хронический ринит, синуситы);
  • врожденное и приобретенное искривление перегородки носа;
  • индивидуальные особенности строения капиллярной сетки в носу;
  • регулярное влияние неблагоприятных факторов внешней среды, а также вдыхание пыли и токсических веществ на производстве;
  • гипертоническая болезнь;
  • нарушение гормонального фона, хроническое переутомление, стрессовые ситуации;
  • гиповитаминозные состояния;
  • длительный прием препаратов, разжижающих кровь.

Серьезным поводом для проведения операции являются частые рецидивы кровотечений из полости носа, которые в результате могут спровоцировать развитие малокровия, стойкой артериальной гипотензии и даже шокового состояния.

Существуют ли противопоказания?

Как и любая другая операции, процедура лазерной коагуляции носовых сосудов (лазерной вазотомии) имеет ряд ограничений к проведению, среди которых:

  • острые воспалительные процессы в организме, вне зависимости от их локализации и степени сложности (оперативное вмешательство при респираторных и вирусных инфекциях переносят до нормализации общего состояния здоровья пациента);
  • заболевания, которые сопровождаются нарушением свертываемости крови;
  • наличие менструальных выделений у женщины на момент проведения манипуляции.

Перед процедурой больного в обязательном порядке обследует лечащий врач, который не только оценивает степень нарушений в носу, но и исключает наличие у пациента противопоказаний.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Несмотря на малотравматичность лазерной коагуляции, к ее подготовке врачи нашей клиники подходят со всей серьезностью. Сначала пациенту назначается консультативный визит к специалисту, где он определяет показания к проведению коррекции, объясняет больному суть будущего вмешательства и предупреждает о вероятных последствиях.

Перед операцией каждый пациент клиники в должен сдать назначенные анализы и при необходимости пройти диагностическое обследование. После всего этого специалист проводит повторную консультацию, назначает дату и время проведения процедуры.

В процессе подготовки к операции пациенту запрещено:

  • употреблять спиртные напитки;
  • принимать лекарственные средства для разжижения крови.

Очень важно прислушиваться ко всем рекомендациям врача. В противном случае риск развития осложнений увеличивается в несколько раз.

Ход операции

В нашей клинике работают лучшие специалисты города Краснодар. Перед оперативным вмешательством пациенту еще раз измеряют артериальное давление и объясняют ход процедуры. Манипуляцию выполняют в операционной под местной анестезией. Больным с ранимой психикой дают седативные препараты.

Во время операции:

  • пациент занимает удобное вертикальное положение тела с приподнятым головным концом;
  • дыхание должно осуществляться через рот, что позволит предупредить попадание паров в легкие;
  • при необходимости во время манипуляции лазерной вазотомии работает дымоотсос;
  • прижигание лазером происходит внутри носовых раковин без повреждения целостности слизистых оболочек и ресничек;
  • в необходимых случаях операция проводится под контролем эндоскопического оборудования, позволяющего также оценить результаты выполненной коррекции.

Лазерная коагуляция сосудов в области носовой перегородки является абсолютно безболезненной манипуляцией. Наши хирурги всегда предупреждают пациентов, что во время процедуры они могут ощущать некий дискомфорт или легкое пощипывание в носу. Такие проявления относятся к норме и не несут в себе угрозы для здоровья человека.

Ссылка на прайс-лист

Прайс-лист Запись на приём

Заболевания:

Прогрессивные методики:

imageБеседа с академиком А.Д. Макацария, крупнейшим специалистом в области клинической гемостазиологии

Сегодня известно, что при COVID-19, в первую очередь, страдает свертывающая система крови. Вот почему у всех умерших от осложнений новой коронавирусной инфекции находят большое количество тромбов. Как это объяснить? Почему это заметили не сразу? Каким образом и почему это происходит? Можно ли предотвратить развитие такого осложнения? Об этом – наш разговор с А.Д. Макацария, академиком РАН, одним из крупнейших в мире специалистов по изучению нарушений свертываемости крови, создателем Школы клинической гемостазиологии, заведующим кафедрой Сеченовского университета. Александр Давидович и его ученики активно сотрудничают с университетом Сорбонны, Венским, Римским, Миланским и Тель-Авивским университетами, Технион в Хайфе. Под его руководителем защищено 150 кандидатских и докторских диссертаций. Автор более 1200 научных трудов, в том числе 40 монографий.

– Александр Давидович, в последнее время во всем мире появляется всё больше сообщений о том, что при COVID-19 страдает свертывающая система крови. Так ли это, и если да, то чем вы объясняете этот феномен?

Безусловно, это так. Более того, хочу сказать, что практически нет такой инфекции (вирусной или, тем более, бактериальной), которая бы не влияла на свертывание крови. Доказательство тому – учение о сепсисе и септическом шоке как универсальной модели ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Степень тяжести тромботических нарушений зависит от особенностей возбудителя и организма-хозяина (иммунная система, система гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).

– Но ведь не у всех пациентов развивается сепсис и септический шок?

– Конечно, не у всех. Поэтому очень актуальным и далеко не изученным в настоящее время является механизм патогенеза осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией. Во многом это обусловлено особенностями вируса, а также особенностями организма человека, начиная от количества и качества рецепторов, представленных у человека и их способностью связываться с этим вирусом. Безусловно, на исходы заболевания огромное влияние оказывает коморбидность, то есть наличие сопутствующих хронических заболеваний у пациента.

Почему, по вашему мнению, эта особенность течения болезни проявилась не сразу?

— Я считаю, что все это проявилось сразу, но не было адекватно оценено врачами изначально: еще не было такого количества вскрытий и широкого тестирования на гемостазиологические маркеры. Надо сказать, мы занимаемся изучением этой проблемы довольно давно, практически с самого начала эпидемии. Еще в самом начале апреля мы опубликовали работу, основанную на первых наблюдениях наших китайских коллег. Работа называлась «COVID-19 и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови». Она имела чрезвычайно широкий резонанс, поскольку уже тогда врачи начали понимать роль свертывающей системы крови в инфекционном процессе.

Каков механизм тромбообразования при covid-19 и отличается ли он от этого процесса при других патологиях?

– Это очень непростой вопрос. На сегодняшний день однозначно можно утверждать – при этом вирусе с самого начала имеет место активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра жизненно важных органов. При этом повреждаются не только легкие, а блокада микроциркуляции и ее необратимый характер определяют исход заболевания. Позднее начало антикоагулянтной терапии является неблагоприятным фактором. Причем этот процесс внутрисосудистого свертывания в капиллярах легкого играет важную роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором все говорят. Но далеко не все с самого начала уловили связь между внутрисосудистым свертыванием крови и ОРДС.

В западной литературе даже появился термин «легочная интраваскулярная коагуляция». Практически во всех случаях имеет место активация системного воспалительного ответа. Это общебиологическая реакция, которая особенно проявляется в ответ на инфекцию, вирусные возбудители. Международные организации признали, что коронавирусная инфекция – это сепсис.

С другой стороны, международная организация по тромбозу и гемостазу в абсолютном числе случаев признала наличие ДВС-синдрома у тяжелых больных с COVID-19 . Сочетание сепсиса и коагулопатии – это септический шок. Еще китайские коллеги указывали, что в 92% случаев больные умирают от септического шока. Конечно, нельзя отрицать, что наряду с вирусом причиной септического шока может быть присоединение вторичной бактериальной инфекции. У больных COVID-19 и нарушениями в системе гемостаза, как правило, имеет место гиперферритинемия, которая возникает при критических состояниях как реактант острой фазы воспаления и характеризуется цитокиновым штормом вследствие гиперактивации макрофагов и моноцитов. Вследствие этого вырабатывается большое количество ферритина – сложного белкового комплекса, выполняющего роль основного внутриклеточного депо железа у человека и животных. В данном случае это всегда белок острой фазы, маркер тяжелого воспаления, а вовсе не показатель перегрузки железом, как можно подумать на первый взгляд.

Таким образом, цитокиновый и тромботический шторм усугубляют состояние больного и определяют степень тяжести. Но есть и особенности. Возможно, при COVID-19 в первую очередь повреждается фибринолиз – часть системы гемостаза, которая обеспечивает процесс разрушения уже сформированных кровяных сгустков, тем самым, выполняя защитную функцию предотвращения закупорки кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Отсюда синдром фибринирования при меньшей частоте геморрагических осложнений. И отсюда же открывается перспектива применения тромболитиков, о чем сейчас так много говорят и пишут. А впервые предложили такую схему наши американские коллеги.

– А ведь есть немало людей с нарушениями свертываемости крови. Сейчас, во время эпидемии, для них настали трудные времена.

– Это так. В нашей популяции есть люди не только с явными, но и со скрытыми нарушениями гемостаза, предрасполагающими к тромбозам – генетические тромбофилии, антифосфолипидный синдром и ряд других заболеваний, сопровождающихся избыточной активацией системы гемостаза; а также люди с высокой готовностью к супервоспалительному ответу (врожденные факторы и ряд ревматологических и иммунных заболеваний). Им сейчас важно контролировать своё состояние, а врачам не забывать об этом.

И, наконец, COVID-19 – это тромбовоспаление. Это, по сути, вирус-опосредованная модель NET-оза, которая характеризует тесную взаимосвязь таких биологических процессов, как воспаление и тромбообразование. Нейтрофилы и выделяемые ими внеклеточные ловушки нейтрофилов (NET) играют огромную роль в развитии так называемых иммунотромбозов. Это одно из приоритетных научных направлений сегодня , которое мы сейчас вместе с учениками и в том числе зарубежными коллегами также разрабатываем.

Вообще надо сказать, что открытие NET расширило горизонты в понимании биологии нейтрофилов и роли этих клеток в организме. Использование организмом хозяина хроматина в сочетании с внутриклеточными белками в качестве естественного противомикробного агента имеет древнюю историю и меняет наше представление о хроматине как только о носителе генетической информации. Благодаря избыточному и неконтролируемому формированию NET, нейтрофилы могут способствовать развитию патологического венозного и артериального тромбоза, или «иммунотромбоза», а также играют важную роль в процессах атеротромбоза и атеросклероза. Высвобождение NET является, как выяснилось, одной из причин тромбообразования при таких состояниях, как сепсис и рак. Наличие NET при этих заболеваниях и состояниях дает возможность использовать их или отдельные компоненты в качестве потенциальных биомаркеров. NET и их компоненты могут быть привлекательны в качестве терапевтических мишеней. Дальнейшие исследования нейтрофилов и NET необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению воспалительных и тромботических состояний.

Размышляя о высокой летальности у пациентов, которым пришлось применить ИВЛ, вы констатируете, что мы, возможно, пошли не тем путем. А какой путь может оказаться более верным?

Да, я имел в виду, что при оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при COVID-19 превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции, а это значит, что главная терапевтическая мишень – восстановление нормальной перфузии тканей, то есть противотромботическая терапия, а возможно, даже и фибринолитическая. Механическая вентиляция не может решить вопрос перфузионных нарушений.

– Видите ли вы, что в связи с эпидемией стали более частыми проблемы тромбообразования в акушерско-гинекологической практике?

Случилось так, что во многом и благодаря нашим стараниям (лекциям и публикациям), большинство акушеров сегодня осведомлены о том, что беременность – это состояние так называемой физиологической гиперкоагуляции, и этим пациенткам нередко назначаются антикоагулянты во время беременности. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для вынесения суждения о частоте тромбозов у беременных с COVID-19.

Вообще надо сказать, что большинство осложнений беременности либо обусловлены, либо сочетаются с высоким тромбогенным потенциалом. Генетические факторы свертывания крови, особенно антифосфолипидный синдром, являются факторами риска огромного количества осложнений беременности – это и внутриутробные гибели плода, и неудачи ЭКО, и задержка внутриутробного развития плода, и преждевременная отслойка плаценты, что приводит к тяжелым тромбогеморрагическим осложнениям, это, наконец, тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому, конечно, можно ожидать, что в условиях COVID-19 эти осложнения могут представлять собой еще большую опасность. Ведь вирус может быть фактором, активирующим факторы свертываемости крови. Конечно, тут нужны обобщающие исследования, но уже сейчас наши отдельные наблюдения говорят о том, что риск таких осложнений возрастает.

– Являются ли, на ваш взгляд, одним из проявлений этой проблемы случаи тяжелого течения covid-19 в педиатрии (состояния, похожие на синдром Кавасаки)?

Глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебрейесус призвал врачей всех стран обратить особое внимание на сообщения о том, что у некоторых детей, заразившихся коронавирусом, проявляются симптомы, схожие с еще одним заболеванием — синдромом Кавасаки (мультисистемным воспалительным синдромом). Действительно, в сообщениях из Европы и Северной Америки говорилось, что некоторое число детей поступало в отделения интенсивной терапии с мультисистемным воспалительным состоянием, с некоторыми симптомами, похожими на синдром Кавасаки и синдром токсического шока.

Синдром Кавасаки был впервые описан в 1967 году японским педиатром по имени Томисаку Кавасаки. Он обычно поражает детей до пяти лет. При этом синдроме у пациента начинается воспаление кровеносных сосудов (васкулит) и лихорадка. Болезнь Кавасаки имеет четко выраженный набор симптомов, включая постоянно высокую температуру, покраснение глаз и области вокруг рта, сыпь на теле и покраснение и отек ног и рук.

13 мая нынешнего года в авторитетном медицинском издании The Lancet было опубликовано исследование итальянских врачей, которые сообщили, что в провинции Бергамо, одной из наиболее пострадавших от эпидемии коронавируса, была зафиксирована вспышка синдрома Кавасаки или схожего с ним синдрома.

Важно, что в большинстве случаев дети также имели положительный результат теста на антитела к КОВИД-19, предполагая, что синдром последовал за вирусной инфекцией.

Болезнь Кавасаки имеет тенденцию проявляться в группах генетически похожих детей и может выглядеть немного по-разному в зависимости от генетики, лежащей в основе группы. Это говорит о том, что различные триггеры могут вызывать воспалительную реакцию у детей с определенной генетической предрасположенностью.

Вполне возможно, что атипичная пневмония SARS-COV-2, вызванная вирусом COVID-19, является одним из таких триггеров. Это важный вопрос, требующий пристального изучения.

– Александр Давидович, как вы думаете, почему у всех COVID-19 проявляется по-разному?

Тут очень важна проблема факторов риска. Всё дело в том, что, помимо видимых болезней типа сахарного диабета или гипертонии, существуют болезни невидимые, о которых мы зачастую даже не подозреваем. В последние годы большое распространение получило учение о генетической тромбофилии. Во всем мире это примерно до 20 процентов людей, которые являются носителями той или иной формы генетической тромбофилии. С этим можно жить сто лет, но если возникает инфекция, травма, делается операция – больной может погибнуть от тромбоэмболии, даже если операция выполнена на высочайшем техническом уровне. Причиной тому – скрытая генетическая тромбофилия – мутация, которая делает её носителя подверженным высокому риску тромбообразования.

Одна из форм тромбофилии – так называемая гипергомоцистеинемия, которая может быть как приобретенной так и генетически обусловленной, также может быть важным фактором тромбозов, инфарктов, инсультов. А сейчас есть данные о том, что гипергомоцистеинемия усугубляется и при SARS-CoV2 инфекции. Соответственно, в группу риска входят все те, у кого повышен уровень гомоцистеина в крови , но человек может не знать об этом. Поэтому мы сейчас начали масштабное исследование по выявлению этих групп риска, выделению различных форм тромбофилии у больных с COVID-19. Наша цель – узнать, входят ли эти люди в группы риска по развитию тяжелых осложнений новой коронавирусной инфекции.

Высокая контагиозность вируса и большое количество заболевших поневоле «позволяет» вирусу выявить людей с изначальной явной или скрытой предрасположенностью к тромбозам. Это пациенты не только с генетической тромбофилией или антифосфолипидным синдромом, но и с сахарным диабетом, ожирением, ревматическими болезнями и другими патологическими состояниями, ассоциированными с повышенным свертыванием и/или воспалением.

– Какие методы профилактики и лечения covid-19 вы считаете перспективными?

– Помимо уже названных, это противовирусная терапия, терапия специфическими иммуноглобулинами, противотромботическая терапия и лечение, направленное на снижение воспаления (так называемые антицитокиновые препараты). Многое нам предстоит ещё понять об этом новом для нас заболевании, но постепенно мы движемся в сторону лучшего объяснения многих его механизмов. Вы знаете, я всегда много работал, но, пожалуй, никогда ещё я не был так занят исследовательской и практической работой, как сейчас. Уверен, что она даст свои важные результаты.

Беседу вела Наталия Лескова.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Александр Махнёв
Отоларинголог, врач высшей категории, стаж более 25 лет.
Семейная клиника Верис
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий